COMO É E PARA QUE SERVE A TCC

A psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) é um tipo de psicoterapia onde o mais importante não é descobrir a causa de determinado comportamento ou sintoma, mas sim como mudar esse comportamento ou sintoma. Funciona quase como um treinamento. Quase sempre tem tempo de duração determinado, geralmente de 4 a 6 meses, com uma sessão por semana.

Exemplo das técnicas de mudança de comportamento:

- Reversão de hábito para aumentar a percepção do paciente de cada episódio que traz desconforto e da capacidade de interromper isso por meio de uma resposta mais adequada.

- Aumentar a consciência para identificar os fatores desencadeantes e as seqüências de acontecimentos associados com determinado sintoma ou comportamento.

- Monitoramento e registro de cada ocorrência, anotando informações como dia e hora, localização, pensamentos, sentimentos, etc., que podem ser úteis ao tratamento.

- Utilização de uma resposta adequada para controlar a reação.

- Motivação para a manutençao do tratamento.

- Treinamento de relaxamento.

- Controle de stress: como quase todos os sintomas de quase todas as doenças costumam aumentar ou reaparecer em fases de mais stress, a TCC também pode ensinar maneiras eficientes de controlar o stress (controle de respiração, relaxamento muscular e técnicas cognitivas para ajudar o controle da angústia).

- Prevenção de recaídas: o paciente aprende a lidar com os fatores desencadeantes de recaídas.

A TCC é especialmente útil (mas não apenas) em:

- Transtorno Obsessivo-Compulsivo

- Transtorno de Síndrome do Pânico

- Fobia Social ou Transtorno de Ansiedade Social

- Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade

- Depressão

Fonte: Mentalhelp

INVOLUNTÁRIO OU INCONVENIENTE?

Embora a palavra "involuntário" seja usada para descrever a natureza dos tiques, isso não é inteiramente correto, segundo alguns estudiosos do assunto. Não seria verdade dizer que as pessoas com ST não têm absolutamente qualquer controle sobre seus tiques, como se fosse algum tipo de espasmo

Defendem que um termo mais apropriado seria "inconveniente". Pessoas com Tourette sentem uma vontade irresistível de realizar os seus tiques, tal qual a necessidade de coçar uma picada de mosquito. Elas são capazes de reter os seus tiques por horas em um momento, mas isso só leva a uma forte explosão de movimentos, uma vez que estão finalmente autorizados a serem manifestados.

Fonte: Tourette Association of Canada

O TRATAMENTO DE TDAH

O tratamento do TDAH deve ser combinado e integrado, por meio de medicamentos, orientação aos pais e professores, e técnicas específicas que são ensinadas ao portador.

A medicação é parte muito importante do tratamento. Em 80% dos casos ajuda a pessoa a concentrar-se, a terminar suas tarefas sem interrupções, reduz a impulsividade e a agitação.

Os medicamentos mais comumente utilizados no Brasil são:

- Metilfenidato

- Imipramina

- Nortriptilina

- Bupropiona

- Clonidina

A terapia cognitivo comportamental (TCC) é indicada para o tratamento do TDAH com ótimos resultados. Não existe até o momento nenhuma evidência científica de que outras formas de psicoterapia auxiliem nos sintomas do transtorno.

O tratamento com fonoaudiólogo está recomendado nos casos onde existe simultaneamente transtorno de leitura (dislexia) ou transtorno da expressão escrita (disortografia). Apesar do TDAH não ser um problema de aprendizado, as dificuldades em manter a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham o rendimento nos estudos.

É importante que os professores conheçam técnicas que auxiliem os alunos com TDAH a ter melhor desempenho. Em alguns casos é necessário ensinar ao aluno técnicas específicas para minimizar as suas dificuldades.

Fonte: Banco de Saúde

UM POUCO SOBRE DISTONIA

A distonia é uma doença do sistema nervoso, cuja principal característica é o movimento involuntário dos músculos (espasmos), provocando movimentos e posições anormais de uma parte ou da totalidade do corpo. Há uma paragem repentina do movimento da pessoa, provocada pela contracção involuntária, lenta e repetitiva do músculo.

A distonia tem várias denominações consoante o local afetado. Se for numa zona limitada do corpo como as mãos, pescoço ou olhos, é distonia focal. Em duas zonas juntas, como braço e mão, a distonia é segmentar; em metade do corpo é hemidistonia; se afetar todo o corpo, é distonia generalizada.

Há dois tipos de distonia, a primária e a secundária. Na primeira, desconhece-se a causa, sendo parte das distonias primárias genéticas; na segunda, a causa é consequência de uma doença, acidente ou problemas no parto.

As causas não são conhecidas (idiopáticas) em grande parte dos doentes. Há quem defenda ser devido ao funcionamento incorreto dos núcleos da base do cérebro, provocando contrações e movimentos involuntários nos músculos errados quando a pessoa está parada ou em movimento.

Também pode ser devida a uma hiperatividade de algumas áreas do cérebro, como o tálamo, córtex cerebral e gânglios basais.

A distonia crônica pode ter origem genética. A distonia também pode ser provocada numa situação grave de hipoxia (falta de oxigénio no cérebro), por alguns metais pesados, reação a alguns medicamentos (geralmente melhora com medicação injetável), por doenças ou acidentes que provoquem lesão em certas zonas do cérebro (distonia secundária).

As distonias focais afetam apenas uma zona limitada do corpo. Normalmente, os sintomas começam após os 30 anos e podem passar despercebidos. Posteriormente, as contrações musculares são mais intensas e frequentes, manifestando-se também durante o repouso. Nesta altura, pode haver dor no músculo comprometido.

As cinco distonias focais mais frequentes são a blefarospasmo, distonia oromandibular, torcicolo espasmódico, disfonia espasmódica e cãibra do escrivão.

Fonte: Conhecer Saúde

CONHECENDO OUTROS TRANSTORNOS

- O transtorno do estresse pós-traumático ocorre quando, após presenciar acontecimento traumático que envolveu morte, grave ferimento ou ameaça à integridade física própria, ou de outros, o evento é persistentemente revivido (recordações aflitivas, pesadelos, agir ou sentir como se estivesse ocorrendo novamente).

Há sofrimento psicológico intenso quando ocorre exposição aos indícios do fato ocorrido, reações fisiológicas ao lembrar da situação vivida(suores, tremores, etc.). Esquiva persistente aos estímulos associados com o trauma, afastamento em relação a outras pessoas, diminuição do interesse em atividades, sentimento de desesperança, dificuldades no sono, irritabilidade, hipervigilância, sobressaltos.

Considera-se quadro agudo quando ocorre dentro de um período de três meses e crônico quando de maior duração.

- Transtorno de ansiedade induzido por substância decorre do uso de determinadas substâncias que pode levar a um ou mais transtornos ansiosos, como: ansiedade generalizada, ataques de pânico, sintomas obsessivo-compulsivos,  sintomas fóbicos.

Os sintomas aparecem durante ou dentro de um mês após a intoxicação ou abstinência de uma ou mais substâncias. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida da pessoa comprometida.

O início pode ocorrer durante o uso excessivo(quando há intoxicação) ou durante a abstinência(logo após interrupção do uso).

Substâncias causadoras mais conhecidas : álcool, anfetaminas (comuns nas fórmulas para emagrecimento), cafeína, cannabis (maconha), cocaína, heroína, alucinógenos (LSD), inalantes (cola), sedativos, hipnóticos e tranquilizantes.

- Transtorno de ansiedade generalizada não é fácil de identificar, confundindo-se facilmente com sintomas encontrados nos outros transtornos de ansiedade. Há a necessidade de se procurar sempre um especialista quando suspeita-se desse transtorno.

Grande parte das pessoas procuram clínicos gerais e outros especialistas devido ao comprometimento físico muito frequente.

O transtorno caracteriza-se por ansiedade e preocupações excessivas (uma expectativa apreensiva) que persistem por pelo menos seis meses. As preocupações ocorrem com as diversas atividades do dia a dia e há dificuldade em relaxar ou livrar-se delas.

A ansiedade e as preocupações estão associadas à uma inquietação ou à sensação de estar com os nervos à flor da pele, cansaço, dificuldade em concentrar-se (“brancos”), irritabilidade, tensão muscular (dores musculares), perturbação do sono. Muitas vezes há disfunções somáticas gastrointestinais associadas, como: gastrites, colites, diarréias, etc.

- Transtorno bipolar do humor, anteriormente conhecido como psicose maníaco-depressiva, apresenta um conjunto de sintomas que são necessários para caracterizar este diagnóstico e ocorre em duas fases: euforia (ou mania), que apresenta humor elevado ou expansivo, autoestima exagerada, sentimentos de grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, pressão por falar, distratibilidade, fuga de idéias, envolvimento excessivo em atividades sem medir consequências, irritabilidade exacerbada, aumento do desejo sexual, atividades prazerosas exacerbadas; e depressão, que apresenta humor deprimido a maior parte do dia, interesse ou prazer acentuadamente diminuídos, por quase todas ou todas as atividades, choro fácil, perda ou ganho significativo de peso ou alterações do apetite quase todos os dias, insônia ou excesso de sono, agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva, capacidade de concentração ou de pensar diminuída, pensamentos de morte frequentes.

Como vimos, há possibilidades contraditórias numa mesma patologia o que exige capacitação técnica para determinar um diagnóstico preciso e o tratamento mais adequado, necessitando-se de conhecimento médico psiquiátrico

Fonte: Ambulatório de Ansiedade (Amban)s pacientes.

CASO CLÍNICO DE ST, DESCRITO POR UM PSIQUIATRA

O Jornal Brasileiro da Psiquiatria, editado pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, descreveu um caso de adolescente com sintomas de síndrome de Tourette e TDAH. Embora longa, recomendamos ler a descrição do psiquiatra. Alertamos, entretanto, que a linguagem é voltada para médicos.

A., masculino, 12 anos, brasileiro, negro, natural do Rio de Janeiro, cursando a 4ª série do ensino fundamental.

Resumo do caso: Síndrome de Gilles de la Tourette associada ao transtorno de déficit de atenção com hiperatividade: resposta clínica satisfatória a inibidor seletivo da recaptura de serotonina e metilfenidato

Nascido a termo, de parto cesáreo em virtude de eclampsia, apresentou desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações. A mãe refere que, quando bebê, ele era calmo. Contudo, desde os 3 anos de idade, passou a apresentar comportamento hiperativo. Na escola, ficava muito agitado, batendo e mordendo os colegas. Em casa, ele gostava de assistir a desenhos animados na televisão, mas "levantava o tempo todo, não parava quieto".

Aos 7 anos, na 1ª série do ensino fundamental, as professoras passaram a relatar manifestações de déficit de atenção: "ele vivia desligado" e não interagia. A família buscou atendimento neuropsiquiátrico em outra instituição. Foram prescritos risperidona e ácido valproico. A mãe não percebeu melhora. A seguir, introduziu-se carbamazepina, "que o deixava bobo". Foi reprovado na escola.

No ano seguinte (aos 8 anos), continuava com a medicação prévia e foi associada fluoxetina, sem sucesso. Apresentou ganho de peso significativo, pois "comia compulsivamente". Ainda nessa época, passou a exibir tique motor, "piscar demais os olhos" e algum tempo depois a apresentar tiques vocais manifestados como "pigarros", que é como a mãe chamava os ruídos que o paciente emitia como se estivesse "limpando ou aliviando uma comichão na garganta". Essas vocalizações ocorriam numa frequência semelhante e, por vezes, acompanhando o abrir e fechar rítmico das pálpebras.

A mãe informa que alguns meses depois iniciaram as compulsões: quando caminhava, "parecia que estava medindo tudo, colocava um pé atrás do outro". Além disso, "se abrisse a porta, tinha que fazer isso várias vezes" e, ao assistir a desenhos animados, passou a repetir a fala de todos os personagens, de todos os exames. Foi possível observar alguns desses fenômenos no primeiro exame.

Foi encaminhado ao Serviço de Psiquiatria do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) para avaliação diagnóstica e conduta terapêutica (aos 9 anos, na 2ª série). Na ocasião, estava em uso de carbamazepina 100 mg/dia, ácido valproico 1,5 g/dia, risperidona 1 mg/dia e fluoxetina 20 mg/dia. Durante a consulta, apresentava hiperatividade, mostrando-se bastante inquieto, andando pela sala, manuseando os objetos à sua frente, como o carimbo do médico.

Apresentava prejuízo significativo no desempenho escolar e social. O paciente exibia comportamento impulsivo. Relata que os colegas de escola chamavam-no de esquisito e, às vezes, ele "não aguentava e batia neles". Segundo a mãe, as brigas eram semanais e ela encontrava-se bastante preocupada, pois A. estudava com bolsa em uma escola particular. Ela temia que ele perdesse o benefício por causa do mau comportamento e do baixo rendimento escolar.

Foram diagnosticados transtorno de Tourette, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de déficit de atenção com hiperatividade, tipo combinado, segundo os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR. A conduta consistiu em aumentar a fluoxetina para 30 mg/dia. Houve melhora rápida da irritabilidade (duas semanas) e gradual das compulsões e tiques (dois meses), confirmada pela professora. A risperidona foi, então, suspensa e iniciou-se a redução gradual da dose de carbamazepina e ácido valproico, até sua retirada completa.

Contudo, a hiperatividade e a impulsividade eventuais persistiam com prejuízo escolar. Iniciou-se, então, metilfenidato 10 mg/dia pela manhã, que era seu turno na escola. Segundo a mãe, após aproximadamente sete dias a concentração dele aumentou, assim como a tranquilidade. A professora informou que A. passou a copiar a matéria no caderno e a prestar atenção às aulas.

A mãe relatou que com o tratamento A. passou a comer menos e "as repetições diminuíram". Houve redução "no piscar dos olhos", vocalizações e "mania de pisar com um pé na frente do outro". Cessaram os comentários sobre os tiques na escola. "Pararam de chamá-lo de esquisito", diz a mãe.

Com a introdução do metilfenidato, apresentou redução acentuada da hiperatividade, refletindo-se em melhora da coordenação e psicomotricidade, a qual pode ser observada por meio da mudança na caligrafia do paciente. Além disso, o desenvolvimento da atenção voluntária levou à melhora significativa em seu desempenho escolar. No ano em que iniciou o tratamento no HUGG, ficou entre os 10 melhores alunos da turma. O controle dos tiques motores e vocais possibilitou melhor relacionamento interpessoal. Após a suspensão da risperidona, carbamazepina e ácido valproico e início de uso do metilfenidato, houve redução de 10 kg de massa corporal em um ano, atingindo a faixa de peso esperada para sua altura.

O paciente é acompanhado no serviço há dois anos, não tendo sido necessário aumento de dose das medicações nesse período.

Discussão

Trata-se de um caso característico de SGT. Os sintomas de TDAH precedem os tiques motores, os quais, usualmente, se manifestam antes das vocalizações. Os sintomas compulsivos surgiram por último. A coprolalia, tida como típica do transtorno, ocorre em menos de um terço dos casos, não sendo observada no caso relatado.

Muitas vezes, torna-se difícil diferenciar TOC de sintomas obsessivo-compulsivos integrantes da SGT. Contudo, é sugerido que rituais de lavagem e checagem são mais frequentes em pacientes com TOC, enquanto pacientes com SGT exibem mais comumente compulsões de tocar, contar, piscar, sendo, dessa forma, vistas por muitos como tiques complexos.

No caso descrito, o paciente não apresentou piora dos tiques com o uso do metilfenidato, beneficiando-se da melhora no quadro de TDAH. Além disso, a fluoxetina levou à redução não apenas dos sintomas compulsivos, mas também, possivelmente, dos tiques. Uma vez que o paciente continuou sendo acompanhado no serviço, mantendo a melhora observada há dois anos, acredita-se que esse fato não seja apenas uma oscilação espontânea da intensidade dos sintomas, decorrente da evolução da doença, mas sim efeito da medicação.

Embora alguns ensaios clínicos tenham evidenciado ausência de efeito ou pouco efeito da fluoxetina nos tiques, relatos de casos, bem como a nossa experiência clínica, vêm demonstrando bons resultados. Uma hipótese neuroquímica para isso seria a deficiência de serotonina e seus metabólitos, observada em alguns estudos.

Kurlan et al. avaliaram 11 crianças com SGT em uso de haloperidol ou clonidina, ao qual foi adicionado, randomicamente, fluoxetina (20-40 mg/dia) ou placebo. Os pacientes relataram melhora na intensidade e capacidade de supressão dos tiques com a adição de fluoxetina, sugerindo algum efeito potencial dos ISRS no tratamento de tiques.

Convém ressaltar que o ensaio clínico conduzido por Scahill envolveu apenas 14 pacientes e a dose de fluoxetina foi estabelecida em 20 mg/dia, sem possibilidade de aumento12. Dessa forma, o baixo poder do estudo (em virtude do pequeno tamanho amostral), bem como a baixa dose administrada de fluoxetina, pode ter sido responsável pela ausência de resposta dos tiques.

Conclusão

O paciente descrito foi manejado satisfatoriamente apenas com ISRS e metilfenidato, sem necessidade de uso de bloqueadores dopaminérgicos para controle dos tiques da SGT.

Se confirmada a eficácia dos ISRS no manejo dos tiques, estes constituirão uma alternativa terapêutica vantajosa, dado o perfil de eventos adversos mais favorável, possibilitando melhor qualidade de vida do

UM POUCO SOBRE FOBIAS

- Chama-se AGORAFOBIA a ansiedade que se sente  em locais ou situações onde possa ser difícil ou embaraçoso escapar, e o auxílio pode não estar disponível na eventualidade de sentirmo-nos mal, devido a sintomas ansiosos : falta de ar, suores, tonturas, sensação de desmaio ou descontrole.

Esses medos são inespecíficos e ocorrem em mais de uma situação como, por ex: na presença de multidões, filas, ônibus, metrô, cinemas, congestionamentos ou às vezes até na própria casa quando se está só. É o medo de ter medo.

Não devemos confundir agorafobia com fobia específica. Esta última está relacionada sempre com situações ou objetos determinados, como por ex: baratas, cachorro, aves, andar de elevador, altura, dirigir veículos, avião, etc.

- FOBIA SOCIAL é o medo persistente de situações em que a pessoa acredita estar exposta à avaliação dos outros, ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa. Quando tenta enfrentar ou permanecer em tais situações, pode ocorrer uma reação intensa de ansiedade com o aparecimento de sintomas, como: taquicardia, tremores, suor, boca seca, ondas de calor, rubor ou até um ataque de pânico.

Há a tentativa de evitá-las a todo custo, mas reconhece-se que o medo é irracional, mantendo-se a autocrítica. Geralmente, ocorre comprometimento nas atividades sociais e ocupacionais. Quando a Fobia Social ocorre em apenas uma ou algumas situações, é chamada Circunscrita. Quando muitas situações são evitadas, causando grande prejuízo nas atividades, é chamada generalizada.

- Nomeia-se FOBIAS ESPECÍFICAS o medo excessivo e irracional revelado pela presença, ou antecipação da presença, de um objeto ou situação que causa pavor. Quando há intensa ansiedade pode levar ao ataque de pânico.

Reconhecemos que esse medo é absurdo , sem razão, mas não conseguimos livrarmo-nos dele. Às vezes o suportamos com muito sofrimento e por pouco tempo. Na maioria das vezes passamos a evitá-lo, - esquiva fóbica – passando por situações consideradas ridículas ou anormais.

Exemplos: fobias de animais (aves, insetos, gatos, cachorros e outros), sangue e ferimentos, avião, trens, elevadores, altura, de doenças (câncer, AIDS, etc.).

Fonte: Ambulatório de Ansiedade (Amban)

A FAMÍLIA PODE (E DEVE) AJUDAR

Os comportamentos dos pais dirigidos à busca de informações e tratamento para o filho parecem ter um efeito reforçador sobre o comportamento saudável deste. De forma geral, quanto maior o tempo despendido em atividades prazerosas ou produtivas, menor será a gravidade dos sintomas.

Algumas pessoas com tiques crônicos não percebem a presença dos tiques ou sua intensidade. Os pais e a família, orientados por um terapeuta, têm, portanto, o importante papel de ajudar o paciente a observar e descrever a presença dos tiques.

Descrever o sintoma é uma parte do tratamento que o portador de ST precisa fazer. Neste caso, a família deve mostrar e nomear o que está acontecendo, assim como quem está ensinando uma criança a falar. Cabe ao terapeuta melhorar a discriminação do paciente sobre o próprio sintoma e treinar os familiares a fazer o mesmo.

No entanto, algumas pessoas com a síndrome percebem, ainda crianças, que são diferentes das demais. Observam que têm alguma coisa que os outros não têm e precisam de uma explicação para isso. Com essa explicação, a pessoa pode se sentir mais bem compreendida e reagir com maior naturalidade a perguntas feitas fora de casa.

A presença dos sintomas precisa ser tratada como algo natural, sem valor moral, como qualquer outra doença. Essa naturalidade tornará mais fácil o enfrentamento de questões que venham a surgir. A postura da família deve ser norteada pelo binômio "participação e naturalidade".

Fonte: Tiques, cacoetes, síndrome de Tourette, Ana Hounie e Eurípedes Miguel, org.